Quais acidentes tiveram a tripulação acostumada a avisos entre suas causas?

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Uma não resposta em a esta pergunta reivindiquei aquilo:

the idea that maneuvering with the stall warning activated will somehow damage us, causing us to ignore its warning when the chips are down and AOA is up, is just silly

o que me parece errado, pois me lembro vagamente de ler sobre as equipes se acostumarem a avisos frequentes, espúrios ou reais, e ignorá-las quando se tornaram críticas.

Quais, se houver, acidentes ou incidentes de aviação que tiveram entre seus diretos ou contribuintes, causam uma tripulação que ignorou um aviso devido ao fato de estar acostumado a ser espúrio ou sem importância?

Estou procurando apenas respostas fundamentadas, lembre-se de que este site não é um local para especular sobre acidentes de aviação.

por AEhere 06.08.2019 / 11:45

4 respostas

No ano passado, o acidente de um voo da Air Niugini estava diretamente relacionado a pilotos que ignoravam avisos

The captain and first officer ignored a total of 17 audible warnings that they were flying too low.

“The crew seemed to have disregarded and talked over all the caution annunciations. The crew had experienced those type of cautions on previous flights and perceived them as nuisance alerts with no resultant consequence.

14.08.2019 / 23:33

Um acidente notável foi o Helios Airways voo 522 acidente, onde o sistema de pressurização foi desligado e os pilotos ignoraram a buzina de aviso, porque acharam que era o aviso de configuração da decolagem. De Wikipedia página:

As the aircraft climbed, the pressure inside the cabin gradually decreased. As it passed through an altitude of 12,040 feet (3,670 m), the cabin altitude warning horn sounded. The warning should have prompted the crew to stop climbing, but it was misidentified by the crew as a take-off configuration warning, which signals that the aircraft is not ready for take-off, and can only sound on the ground.

O relatório oficial de acidentes explica a fonte da confusão em mais detalhes (ênfase minha):

The Board examined the flight crew’s actions to disengage the autopilot and auto-throttle, and to retard the throttles upon onset of the warning horn. Given that the expected reaction to a cabin altitude warning horn would have been to stop the climb (there was no evidence to this effect), the Board considered such actions to signify that the flight crew reacted to the warning horn as if it had been a Takeoff Configuration Warning (the two failures use the same warning horn sound). [...]

The warning horn was designed to signal two distinctly different situations. The Board considered the role of experience in interpreting and reacting to the warning horn. In the course of his career, a pilot is generally likely to only hear the warning horn when it is associated with a takeoff and a takeoff configuration problem. [...]

Most pilots are not very likely to experience a cabin pressurization problem and the associated warning horn at any time during their line flying.

Conclusão: Nunca use o mesmo aviso para várias situações, se os pilotos se acostumarem apenas a um deles, caso contrário eles ignorarão o aviso para as outras situações!

06.08.2019 / 11:56

Uma Carga Aérea Valan An-26 caiu na Costa do Marfim no 14 de outubro, 2017, durante a execução de um voo charter. A aeronave desceu abaixo do mínimo na aproximação e impactou o terreno, neste caso um corpo de água, próximo à pista.

Entre os fatores contribuintes, a BEA listou "Desativação de avisos sonoros do EGPWS devido a alertas de incômodo".

O texto a seguir foi retirado da tradução do relatório fornecido pela AVHerald, portanto não posso confirmar sua precisão; a o relatório original pode ser encontrado aqui se algum falante de francês quiser verificar novamente. Mina de ênfase:

The BEA reported the EGPWS was found fully and properly working, however, even on the previous flights the EGPWS had been sounding premature terrain warnings obviously related to an incorrect altitude reported by the Air Data Computer. A difference of about 700 feet between altitudes reported by ADC and radio altimeter was recorded. While the GPS data appeared correct and agree with the radio altimeter, the ADC data transmitted via ARINC 204 bus appeared incorrect.

The BEA annotated: "The regular presence of untimely (premature) Alerts from the EGPWS may have encouraged the crew to ignore these alerts, probably going so far as to disable them."

Também:

The EGPWS nuisance alerts were confirmed to have been present for a number of flights, however, had never been reported to the company. Therefore no action to identify and correct the malfunction were undertaken. A reliable Terrain Warning would certainly have made the crew aware of the vertical profile and correct their flight path to climb.

13.08.2019 / 09:52

Em maio, 9th, 2012, um Superjet Sukhoi Sukhoi 100-95 em um voo de demonstração na Indonésia colidiu com uma montanha enquanto estava nas nuvens. O sistema de conscientização e aviso de terreno (TAWS) emitiu avisos e a equipe ainda poderia ter evitado o terreno até 24 segundos após o primeiro aviso, mas eles ignoraram e inibiram os avisos, comentando que deveria ser um problema no banco de dados. A tripulação acreditava em seu resumo que não havia terreno alto por perto e depois ficou desorientada.

Em abril 10th, 2010, uma força aérea polonesa Tu-154 caiu durante o pouso. Como eles estavam pousando em um campo militar, não estava no banco de dados TAWS. Isso significava que o sistema não reconheceu que eles estavam tentando pousar e começou a dar alertas. Em vez de usar o procedimento adequado e envolver a função "inibir o terreno", a tripulação alterou a configuração do altímetro do capitão, dizendo ao sistema que era mais alto do que realmente era. Mais tarde, eles ignoraram vários avisos do TAWS e não seguiram os procedimentos adequados até que fosse tarde demais.

14.08.2019 / 23:14