Por que leva meses, às vezes anos, para que o BEA e o NTSB concluam as investigações de acidentes de aviação?

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Estou ciente de que há muita coisa envolvida em uma investigação de acidentes de aeronaves, então entendo que as investigações demoram muito tempo por uma razão.

Mas o que eu não sei é quais são essas razões. Espero que alguém com alguma familiaridade possa fornecer uma visão geral de alto nível sobre por que as investigações de acidentes de aeronaves levam tanto tempo?

por Jay Carr 20.05.2016 / 19:06

4 respostas

Quando se trata disso, as investigações de acidentes envolvem muita coordenação entre muitos grupos, empresas e agências diferentes, geralmente em todo o mundo. Esses grupos podem variar de úteis e responsivos a completamente não cooperativos.


Visitando o site - Primeiro, haverá uma equipe que vai ao local do incidente para coletar informações. Se o site for facilmente acessível, esse pode ser um processo bastante rápido. Se o site for difícil de acessar ou demorar um pouco para encontrar, é claro que isso levará muito mais tempo. Geralmente, essa é a parte mais visível ao público, mas é apenas a ponta do iceberg na geração de um relatório útil.

Pesquisa - Também há muita pesquisa que deve ser realizada nos bastidores. Especialmente se uma causa possível não estiver clara, os investigadores devem analisar muitos fatores para descartar as opções. Pode haver muita informação e pode envolver muitos grupos diferentes em todo o mundo:

  • Manutenção anterior feita no avião
  • ATC e informações meteorológicas do voo
  • Informações sobre a tripulação, os passageiros e a carga no voo
  • Muitas pessoas também podem ser entrevistadas

Se alguma dessas informações iniciais fornecer pistas sobre as possíveis causas de um acidente, elas também coletarão informações sobre o design e as funções relacionadas à aeronave. Isso pode ser muita informação e pode envolver o trabalho com muitos grupos diferentes. O processo de restringir o foco da investigação pode envolver o rastreamento de diferentes leads que acabam sendo irrelevantes. Pode ser necessário muito esforço para que o relatório acabe dizendo "X não era um fator".

Gravadores de vôo - A coleta dos dados do gravador de vôo nem sempre é tão simples quanto conectá-los e ler os dados. Se houver danos, a extração e o reparo da memória podem demorar. Os dados do FDR devem ser analisados ​​e pode ser necessário um trabalho adicional para investigar e verificar os parâmetros. O CVR deve ser lido e depois transcrito. A transcrição também é um processo longo, envolvendo diferentes partes da investigação, e deve ser sincronizada com as informações ATC e FDR.

Análise - Depois que as informações forem coletadas, todas deverão ser analisadas. Os investigadores podem precisar entrar em contato e trabalhar com muitos grupos e especialistas diferentes para desenvolver um entendimento de peças e processos que levaram anos de grupos de engenheiros para analisar e projetar. Os componentes podem precisar ser analisados ​​até um nível microscópico. Geralmente, essa é a parte mais longa do processo. Os investigadores podem perceber que precisam coletar mais informações. Isso pode envolver a execução de testes no equipamento para recriar problemas. Pode ser necessário muito trabalho não apenas para explicar o que falhou, mas também as razões por trás da falha e como ela pode ser evitada no futuro. A maioria dos relatórios encontrará problemas em muitas áreas diferentes, incluindo fatores humanos, regulamentos, procedimentos e design de aeronaves.

O relatório - Os investigadores precisarão eventualmente chegar a algumas conclusões entre si. Tudo isso deve ser escrito em um relatório. Alguns relatórios podem ser bastante longos. Se você já teve que escrever algo assim, talvez saiba que escrever o relatório pode levar muito mais tempo do que o trabalho nele. Também haverá uma oportunidade para as partes na investigação fazerem comentários e fornecerem feedback antes que o relatório seja lançado. É aqui que os pesquisadores compartilham os resultados de todo o seu trabalho árduo, e ele será publicado para ser destacado por todo o mundo, por isso vale a pena reservar um tempo para acertar.

Lei - Enquanto a maioria das agências, como o NTSB, se concentra na produção de um relatório factual e na não atribuição de culpa, os advogados também podem precisar se envolver. As investigações podem envolver lidar com informações proprietárias ou confidenciais ou grupos que relutam em divulgar informações (consulte "completamente não cooperativo" acima). Alguns acidentes também podem envolver investigações criminais; nesse caso, organizações como o FBI também podem estar envolvidas.

Acompanhamento - Ainda não acabou depois que o relatório foi divulgado. A agência ainda precisará acompanhar as agências reguladoras (como a FAA) sobre as recomendações feitas nos relatórios e determinar se as respostas são adequadas.

Deveres adicionais - Além disso, muitos investigadores não estarão trabalhando em um incidente em período integral. Agências como a BEA e o NTSB também investigam muitos incidentes menores. Imagine que, a qualquer momento, uma agência possa ter muitas investigações ativas em diferentes pontos do processo acima. No caso do NTSB, tudo isso é realizado por cerca de Pessoas 400 com um orçamento de cerca de US $ 100 milhões por ano. Embora a segurança da aviação seja a maior parte disso, com cerca de funcionários da 130, o NTSB também investiga incidentes em rodovias, navios e ferrovias / tubulações / materiais perigosos. Os funcionários também dedicam tempo a outras coisas, como educar o público sobre questões de segurança, procurando maneiras de melhorar a segurança e produzindo tipos adicionais de relatórios.

20.05.2016 / 20:42

Não fiz nenhuma investigação na aviação (estou longe de me qualificar para o trabalho), mas tentarei relacioná-la com algo que tenho experiência: redação de trabalhos de pesquisa.

Algumas semelhanças entre os dois vêm à mente:

  1. Você não sabe o que está procurando. Você dá uma rápida olhada no quadro geral, escolhe seu melhor palpite (às vezes um palpite) e depois se aprofunda nessa direção. Se você tiver sorte, funciona; geralmente são necessários alguns testes.
  2. Você precisa chamar especialistas. Mesmo no campo da aviação, existem muitos especialistas especializados apenas em subcampos, como materiais, fatores humanos, aerodinâmica etc. Se você precisar analisar o funcionamento interno de um componente ou sistema, muitas vezes precisará entrar em contato com o fabricante. Eles precisam entrar em contato com seus funcionários, que podem delegar esse trabalho a alguém em seu departamento, para que essa pessoa precise fazer as malas e viajar. E é provável que você precise de muitos especialistas como esses durante a investigação.

    • Se você suspeitar de uma bomba, precisará de um especialista em explosivos.
    • Se você suspeitar que o tempo estava anormal, você precisa de um meteorologista.
    • Se você suspeitar de uma falha estrutural, precisará de um especialista em materiais.
    • Se você suspeitar de um defeito em um componente, precisará de um engenheiro do fabricante.
    • Se você suspeitar de fadiga do piloto, precisará de um médico especializado em aviação.
  3. Você precisa coletar dados. Você precisa realizar experimentos ou exames para coletar dados. Você precisa projeto um experimento adequado ao seu objetivo. Você precisa configurá-los: aparelhos, ambiente, usuários, tudo. Você precisa fazer isso cientificamente. Você precisa de medições precisas. Os dados típicos que eu vi nos relatórios de acidentes graves incluem:

    • Gravador de dados de voo / transcrição do gravador de voz do cockpit. Se a caixa preta estiver danificada, os técnicos precisarão de mais tempo para extrair dados.
    • Histórico de vôo. Quando decolou? Qual via aérea estava voando? As faixas de radar se desviam do FDR? Como estava o tempo?
    • Antecedentes dos pilotos. Quando o capitão conseguiu sua licença? Quando ele recebeu treinamento? Existem verificações com falha no passado? Foi a licença na realidade válido e não falso?
    • entrevistas. A tripulação anterior teve problemas com este avião? O que a mecânica fez? Como a tripulação de terra abasteceu o avião? O que dizem os pilotos que pousaram pouco antes deste avião? O que os amigos do piloto envolvido pensam sobre sua capacidade de voar? E os controladores?
    • Exames. Qual era a posição dos interruptores no cockpit antes do impacto? Esses detritos se soltaram devido à fadiga do metal? Existem sinais de vazamento de combustível? Isso quebrou antes do impacto, durante o impacto ou durante o incêndio após o acidente?
    • Experimentos. Colocar um pneu de borracha antes da entrada do motor levaria a uma explosão? As asas oscilariam no vento 30mph? O fabricante diz que a força da válvula deve suportar o 100psi. Isso é verdade?
  4. Você precisa analisar. Há uma enorme quantidade de dados. Você encontra alguma anomalia? Alguma tendência? Alguma correlação? Isso foi um erro experimental ou você encontrou alguma coisa?

    • O cenário é reproduzível no simulador? Isso é comum para problemas na superfície de controle / dados de voo corrompidos na caixa preta / avisos anormais de cockpit registrados.
    • Foi possível à tripulação salvar o avião? Frequentemente, para acidentes de voo controlado no terreno, o relatório dizia algo como "se o piloto aplicasse uma ação corretiva antes ou depois da marca 13.7s, ele teria derrubado as árvores com pelo menos os pés 200".
  5. Você precisa coordenar. Somente os investigadores principais (aqueles que decidem a direção ou conclusão da investigação) têm acesso a todas as informações. Os outros apenas obtêm informações relacionadas às suas tarefas. Quando necessário, a equipe se dividiria, por exemplo, duas ou três pessoas investigam o incêndio do motor, outras duas ou três estudam os gráficos e a trajetória de vôo. Você precisa de reuniões para as equipes apresentarem suas descobertas e coordenarem. Às vezes, você também precisa coordenar com terceiros:

    • Se você precisar executar testes em simuladores, precisará encontrar alguém com um simulador e pilotos voluntários.
    • Se você precisar de testes aéreos, provavelmente precisará de permissão especial da autoridade de aviação e do ATC, além de um avião e seus pilotos.
    • Se você suspeitar que o programa de treinamento da companhia aérea é um fator, você precisa conversar com o instrutor chefe.
  6. Você precisa provar. Uma das razões pelas quais os relatórios do NTSB são tão respeitáveis ​​é que eles realizam uma extensa análise para provar que todo outro cenário possível não era o caso. Eles desmentem toda teoria que você possa imaginar, até que você não tenha nada além da causa proposta do incidente.

  7. Você precisa escrever. Um trabalho de pesquisa decente leva cerca de um mês apenas para escrever. Você precisa organizar o conteúdo. Você precisa revisar os erros. Um relatório de investigação completo é várias vezes mais longo que um trabalho de pesquisa.
20.05.2016 / 20:26

Se você quiser um pouco de "leitura leve" para responder à pergunta. Dê uma olhada no Manual de investigação NTSB bem como o Anexo da página 315 isso vai junto. Juntos, eles lhe darão uma noção do processo de investigação. O tempo necessário para ler esse manual levará um tempo, e muito menos para executar os processos que ele discute.

20.05.2016 / 20:00

Esta não é uma resposta canônica para este Q, conforme solicitado.

Mas vou acrescentar:

  • uma investigação lenta não é uma coisa ruim, completa é boa
  • a concluído investigação é apenas uma parte do valor do processo holístico de segurança da aviação
  • Quando os investigadores descobrem algo obviamente errado, ações corretivas são enviadas imediatamente à comunidade de aviação em várias diretrizes. Isso acontece frequentemente antes que uma investigação seja concluída (Eu não sou um profissional da aviação, então alguém pode ter bons exemplos disso)
  • a parte mais valiosa desse processo é a precisão da investigação - e quão boas as ações corretivas tratam da causa raiz do acidente
21.05.2016 / 22:57