Quais foram as recomendações de segurança após o acidente do Aeroperú Flight 603?

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Eu apenas assisti o Mayday Air Crash Investigation sobre Voo Aeroperú 603 e duas perguntas que não foram respondidas são:

  1. Quem foi responsável O que levou o ATC a transmitir informações falsas de altitude aos pilotos
  2. Alguma coisa mudou desde então para impedir que isso aconteça novamente?
por snips-n-caracóis 20.09.2017 / 08:46

3 respostas

Acredito que, para o ponto 1, tanto o ATC quanto o piloto assumiram que as informações de altura na tela do radar do ATC vieram da trigonometria do radar e não da resposta do transponder. Nenhum dos dois foi culpado aqui e isso é mais provável devido ao mau treinamento de ambos os lados.

Se algum deles tivesse percebido de onde vinham as informações de altitude, o transponder de modo C teria sido desativado e se a estação de radar que os rastreia estivesse equipada para realizar a triangulação de altitude, o ATC poderia ter fornecido melhores informações de altitude.

Aliás, com o GPS sendo mais comum hoje em dia, ele pode servir como um indicador de altitude de backup.

20.09.2017 / 14:25

who was responsible for ATC relaying false altitude information to the pilots

Não é uma pergunta fácil, principalmente porque pede (mesmo que não diretamente) que culpe alguém. E, embora não exista uma regra explícita para não fazer isso, prefiro evitá-la em relação aos mortos e aos ATCOs fazendo seu trabalho da melhor maneira possível.

Vou me concentrar no razão por trás dos "relatos falsos" e não o responsabilidades. O sistema RADAR que os ATCOs usam depende de sistemas de aeronaves para duas coisas: uma é identificar o voo (Modo A) e a outra é obtenha sua altitude em centenas de pés (modo C).

Agora, se você se lembrar do que aconteceu, as portas estáticas foram coladas para uma limpeza de rotina da fuselagem e não foram removidas. Isso afetou o indicador de altitude do avião e, consequentemente, a altitude transmitida pelo modo C.

Assim, o ATCO estava relatando de volta ao avião a mesma altitude errônea que os pilotos estavam vendo no cockpit.

has anything changed since then to prevent that from happening again?

Não sei se foram tomadas medidas depois de o acidente, mas acho que não havia ninguém necessário: há regulamentação (é preciso fazer alguma pesquisa para encontrá-lo) que especifica que todas as partes "estrangeiras" ligadas a um avião para proteger suas partes vitais devem ter um destaque vermelho "REMOVER ANTES do VÔO ".

A fita adesiva era de cor prata não refletora (se bem me lembro) e não tinha fitas. Quando a tripulação inspecionou o avião à noite com lanternas, eles não conseguiram identificá-los.

20.09.2017 / 09:26

O que levou o ATC a transmitir informações incorretas à tripulação de voo foi que eles não tinham motivos para desconfiar de seus próprios instrumentos. As informações de altitude exibidas ao controlador foram transmitidas a partir da própria aeronave e, na época, o controlador não estava mais ciente do problema a bordo da aeronave do que a tripulação.

O NTSB, embora não a autoridade investigadora tenha produzido uma breve relatório que observou que:

Section 12-25-01 of the Boeing 757 Maintenance Manual contains the instruction for cleaning and polishing the airplane. When preparing the airplane for cleaning and polishing, maintenance personnel are instructed to prepare the airplane by taping moisture-resistant paper over the static ports to prevent the entry of any contaminant

O conselho de segurança resultante disso foi:

Immediately review and amend, as necessary, all airplane maintenance manuals to require operators to use only standardized, highly conspicuous covers with warning flags attached in any situation in which static ports would need to be covered.

Por fim, o acidente foi causado por falha da equipe de manutenção em remover a fita estática da porta, falha da equipe de vôo em detectar esse defeito na inspeção. (As citações a seguir são de aqui).

It can be deduced from the investigation carried out that the maintenance staff did not remove the protective adhesive tape from the static ports. This tape was not detected during the various phases of the aircraft's release to the line mechanic, its transfer to the passenger boarding apron and, lastly, the inspection by the crew responsible for the flight (the walk-around or pre-flight check), which was carried out by the pilot-in-command

Juntamente com a falha da tripulação de voo em responder adequadamente ao sistema de alerta de proximidade do solo.

The pilot-in-command [...] made a personal error by not complying with the procedure for GPWS alarms and not noticing the readings of the radio altimeters in order to discard everything which he believed to be fictitious

E além disso

The co-pilot [...] made a personal error by not being more insistent, assertive and convincing in alerting the pilot-in-command much more emphatically to the ground proximity alarms.

20.09.2017 / 10:08